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    2020-03-27

    冷凍消融,GGO的新選擇

    近年來,隨著肺癌篩查的廣泛開展,尤其是多排螺旋CT(HRCT)的出現,對肺磨玻璃樣結節(GGO)的檢出率越來越高。臨床為什么稱之為肺磨玻璃樣結節的原因是因為在胸部CT表現為密度輕度增高的云霧狀淡薄影/圓形結節,樣子像磨砂玻璃一樣,所以叫磨玻璃影。GGO可以是彌漫性散在生長,也可以僅聚集在局部,看起來像一個小磨玻璃結節。從形態上進行劃分,可以將GGO分為純GGO和混雜密度GGO。所謂純GGO,就是整個結節的密度比較均一,整個結節都呈現類似磨玻璃的狀態。而混雜密度GGO除了磨玻璃成分以外,還有部分實性成分。如果結節的實性成分已經超過50%,其生物學行為更傾向于實性結節,這部分GGO是需要積極處理的。GGO可以看作是早期的肺癌。發現GGO怎么辦呢?1、如果直徑小于5mm的純肺磨玻璃結節,不需要處理,尤其是老年人,因為其在病理上代表不典型腺瘤樣增生(AAH),少數為原位腺癌。掃描層厚必須為1mm以確定其是否為真正的GGO。?2、如果直徑大于5mm的肺玻璃結節,如果是純肺磨玻璃結節GGO,3月后復查,以觀察病變是否消失,至少持續3年。如果是實性密度GGO,特別是實性成分大于5mm者,3月后復查,一旦發現病變增大或未有縮小時,應考慮惡性病變可能,采取手術切除。如果多發GGO,病灶若持續存在,建議對較大病灶給予更積極地處理,尤其是病灶內的實性成分大于5mm者。GGO微創治療現狀由于GGO病灶太小,很多患者并不適合開放性手術,因為手術中很難找到病灶,手術創傷大,通常需要進行肺段切除。因此GGO在臨床上越來越多的采用微創消融技術,例如射頻消融(RFA)和冷凍消融,對于肺癌或轉移性病變并保持肺功能可能是有用的輔助治療選擇。肺微創消融技術癌癥具有多個優勢,損傷小,安全性高,死亡率低,肺功能喪失很小或無喪失,可重復進行,成本低,治療過程中的良好監測,更少的痛苦和更短的住院時間等等。一方面可以最大限度地保留肺葉,它避免了手術的創傷打擊及術后的一系列并發癥,創傷小,恢復快,診斷治療一次完成,可與外科切除相媲美。另外一方面,這種療法也留有相當大的余地,即使在檢測到局部進展后,還可以再次消融治療。文獻認為:將冷凍消融治療應用于多發肺GGO使疾病的治療從器官破壞性手術轉換為器官保護性手術,患者不需開刀即可消除腫瘤和病灶,并避免切除肺葉的痛苦,使醫生與患者多年夢想成為現實[1]。冷凍消融與熱消融對比的優勢盡管熱消融是一種微創的腫瘤消融技術,但它仍有可能會導致嚴重的并發癥,例如空氣栓塞或無法控制的疼痛。但是冷凍消融和熱消融相比優勢更加明顯,手術更安全,手術過程包括交替的降低溫度(凍結)和升高溫度(融化)的循環,從而導致直接的細胞和血管損傷。冷凍消融通過形成冰球來起作用,該冰球引起增加的細胞外滲透壓,結果,水從細胞內空間擴散到細胞外空間。文獻指出:與RFA相比,冷凍消融術不會導致大量破壞膠原蛋白。因此,對于患有廣泛性肺氣腫的患者,冷凍消融可以是更好的選擇[1]。冷凍消融的方法比較簡單,在CT引導下對病灶進行穿刺并冷凍,形成的冰球清晰可見,可實時評估GGO消融的范圍,這使得冷凍消融較之射頻、微波消融對肺尖、胸膜下,鄰近心包,膈肌旁等部位病灶能更安全、更直觀的進行手術[2]。冷凍消融臨床研究案例肺部磨玻璃樣變結節常規采用手術治療,但對于年齡較大的患者,由于常常合并各種基礎性疾病,比如肺氣腫等因素而無法手術,數據顯示,在肺癌人群中,接近15%到20%的病例無法接受手術。隨著胸部微創手術技術的發展,近年來逐漸成熟的冷凍消融手術正逐漸成為無法手術人群的“福音”。廣州復大腫瘤醫院報道了14例肺GGO患者成功完成了冷凍消融手術。冷凍消融后一周進行肺功能測試,結果顯示FEV1,FVC和FEV1/FVC指數均低于冷凍消融前。但是,冷凍消融后1個月,這些指標恢復了>95%。平均24(18-34)個月后,所有患者肺葉中的GGO似乎都已成功消融,隨訪CT上未見任何復發[2]。靶向刀冷凍消融臨床案例患者女性,78歲,兩年前左肺下葉CT體檢發現有一0.8cm*0.9cm的GGO,之后每三個月隨訪觀察有無變化,最近隨訪發現結節增大到1.6cm*1.5cm,患者想到之前其他部位開刀時需要做全麻和令人難忘的康復過程,非??咕荛_刀模式。幾經輾轉,知道有一種不需要開刀就能治療GGO的方式,遂去醫院咨詢,醫生觀看了CT圖像后,和患者解釋說病灶靠近胸膜,如果選擇熱消融,手術中會非常疼痛,微創冷凍消融方式是最好的解決方案,患者當即表態愿意做冷凍消融手術。手術選擇在CT的引導下進行,醫生首先在CT下進行定位,計算出穿刺的角度,然后輕輕插入一根靶向區15mm的冷凍消融針,為了防止表面皮膚被凍傷,醫生將之前準備好的生理鹽水對皮膚進行保護,然后開啟冷凍模式,術中溫度控制在-145°~?-160°C左右,經過兩次凍融循環共16分鐘的冷凍,冰球達到2.2cm*1.8cm,冰球將腫瘤完全包裹,殺滅腫瘤細胞。整個治療過程中形成的冰球邊界清晰,可控性好,可以在CT上看到冰球精準覆蓋病灶,滅活腫瘤細胞,患者術中與術者交流自如,術后安返。?實際上,靶向刀除了對于治療GGO有很好的療效,而且對于全身各部位腫瘤均有比較好的治療效果。影像學引導腫瘤的各種消融技術在肺癌治療中發揮著較大作用。近年來隨著醫學的發展,在局部消融治療方面,冷凍治療已在臨床上普遍用于肺癌的治療。物理消融創傷小、安全性高及療效可與外科手術媲美,已獲得醫患雙方認可。對于早期的小腫瘤,冷凍治療術可作為手術的替代治療。對于晚期較大的腫瘤可作為姑息療法,增強綜合治療的效果,可減少腫瘤負荷,減輕癥狀,提高患者生活質量,延長生存時間[4]。參考文獻【1】KimKY,JinGY,HanYM,LeeYC,JungMJ.Cryoablationofasmallpulmonarynodulewithpureground-glassopacity:Acasereport.KoreanJRadiol2015;16:657-61.【2】LiuShupeng,ZhuXinhai,QinZilin,XuJiongyuan,ZengJianying,ChenJibing,NiuLizhi,XuMeng.Computedtomography-guidedpercutaneouscryoablationforlungground-glassopacity:Apilotstudy.[J].Journalofcancerresearchandtherapeutics,2019,15(2).【3】徐家華,顧小強,李鑫,熊一白,李宏偉,楊金祖,于觀貞,錢建新,武清.靶向刀治療Ⅰ期肺癌臨床應用[J].介入放射學雜志,2019,28(10):958-961.【4】魏穎恬,肖越勇.影像學引導肺癌冷凍消融治療專家共識2018版[J].中國介入影像與治療學,2018,15(05):259-263.
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